孫靜的母親得了腸癌。主治大夫說，孫靜特別孝順，只要條件允許，無論檢查、輸液還是住院，她一直陪在母親身邊。但因為工作原因，孫靜每年有一半時間在中國，一半時間在美國。在美國時沒法陪母親，孫靜就求助於互聯網醫院。
破除互聯網+醫療發展的政策藩籬，需要各級衛生健康、衛生監督、醫療保障等行政部門加強上下級聯動、跨部門協商，務實貫徹各部委的頂層設計和指導意見。
深瞳工作室出品
采 寫：本報記者 代小佩
策 划：劉 莉
她下載北京大學腫瘤醫院（以下簡稱北大腫瘤醫院）的互聯網醫院App，幫母親挂號、問診，雖遠在萬里之外，卻把母親的就診安排得井然有序。
半年內，孫靜母親在線順利複診十幾次，住院6次。“如果沒有互聯網醫院，不可能完成這件事。”孫靜母親的主治大夫、北大腫瘤醫院介入科主任醫師王曉東說。
近年來，互聯網醫院被寄予厚望，政策紅利不斷釋放，和孫靜母親一樣受益於互聯網醫院的患者還有很多。不過，就整體而言，互聯網醫院的潛力沒有充分被挖掘。據不完全統計，全國超過1.3萬家二級以上醫療機構中，建成互聯網醫院的僅約為1700家。國家遠程醫療與互聯網醫學中心、健康界研究院聯合發布的《2021中國互聯網醫院發展報告》顯示，超9成互聯網醫院處於建而不用或淺嘗輒止的“殭屍狀態”。
更好地服務既有患者，同時促進分級診療
互聯網醫院萌芽時，曹磊剛剛入行。
2015年7月《國務院關於積極推進“互聯網+”行動的指導意見》發布，鼓勵探索互聯網+醫療。正是這一年，現任圓心科技集團旗下圓心醫療首席戰略官的曹磊進入了互聯網+醫療行業。
當時流行做掌上醫院，就是把挂號、繳費、查報告等線下流程搬到移動端。很多公司追着醫院承諾免費建掌上醫院，一些醫院可能每天要來好幾撥互聯網醫療企業的代表。
少有人知，凜冬將至。由於整個行業缺乏明確的規範，打擦邊球的行為顯然成為了摸索盈利模式的常態。各平台利用在線醫生、醫療諮詢、醫療客服等手段來當網絡醫托的現象層出不窮，而競價排名、假醫生假藥的問題也不斷被曝出。這些行業亂象使得互聯網醫療對患者用戶產生了極大的心理陰影，幾乎到了談“互聯網醫療”色變的程度，這也使得市場在2016年迅速步入寒冬。相關企業要麼裁員轉型，要麼宣布“死掉”。一些醫院驀然發現，掌上醫院工程“爛尾”了。
寒冬籠罩整個行業一年有餘。
直到2018年4月，《國務院辦公廳關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》發布，明確允許依託醫療機構發展互聯網醫院。該意見旨在推進實施健康中國戰略，提升醫療衛生現代化管理水平，優化資源配置，創新服務模式，提高服務效率，降低服務成本。
隨後，國家衛健委陸續發布互聯網醫院相關管理辦法。2019年8月，國家醫保局發文指出，符合條件的互聯網+醫療服務可納入醫保。2020年11月，國家醫保局發文完善互聯網+醫療服務醫保支付政策。至此，政策閉環初步形成。
“第一塊冰開始鬆動的時候，其實意味着春天已經來了。政策為互聯網診療打開了一個合理、合法的小口子。各大醫院尤其是公立醫院開始了各種各樣的嘗試。”曹磊說。
嘗試是多樣的。“App、微信小程序、公眾號等，都能作為互聯網醫院的入口。”曹磊介紹。
圓心科技長期跟醫院合作，為互聯網醫院提供技術支撐。截至2021年8月31日，圓心科技已與340多家醫院（其中三甲醫院130多家）合作開發在線醫療服務平台，其負責建設運營的天津市腫瘤醫院互聯網醫院也於去年年底正式啟用。
在互聯網醫院耕耘多年後，曹磊總結，互聯網醫院主要有兩大功能：一是更好服務於醫院既有患者，提供在線複診、電子處方、在線支付、藥物配送等服務；二是更好服務於基層醫療機構，使大醫院優質資源下沉，促進分級診療。
“增強各級醫院臨床服務能力、方便群眾看病就醫，是互聯網醫院的核心價值所在。”國家遠程醫療與互聯網醫學中心辦公室主任、中日友好醫院發展辦主任盧清君表示。
自從北大腫瘤醫院上線互聯網醫院后，介入科主任醫師陳輝每周二上午不再接診線下患者，而是坐在電腦前與患者視頻。患者就坐在家中，通過手機鏡頭與陳輝聊病情。
“以前，有外地患者來北京看病，回家後用葯出現副作用，想問大夫都問不着。挂號再從外地趕來，花錢又花時間。有了互聯網醫院，能在線複診，藥品直接寄到家。”陳輝說。
檢查也更省時省力。“比如患者複診需要做CT檢查，得先挂號去醫院找醫生看病、約檢查時間，檢查當天再去一趟醫院。有了互聯網醫院，患者直接線上複診、約檢查，約好了再去醫院，只需跑一次。”王曉東說。
“我們小時候，買火車票得專門去火車站，還不一定能買到。現在網上購票，乘車當天再去車站就行。在互聯網醫院看病，就像網絡購票一樣便利。”北大腫瘤醫院信息部主任衡反修說。
一名原發性肝癌患者與他的主治大夫同城，也選擇在線複診。患者家屬說：“線上方便，去醫院停車很難、人也很多，有時候還要做核酸檢測。”
除了為患者提供在線複診服務，中日友好醫院互聯網醫院平台還免費讓基層醫療機構（醫聯體）“拎包入住”。盧清君解釋：“目前，很多基層醫療機構沒有能力建設互聯網醫院，所以我們提供互聯網醫院平台和管理機制讓他們開展互聯網診療。目前，已有2400多家醫療機構入駐。但中國有100多萬家基層醫療機構，要實現服務全國醫療機構的目標，任重而道遠。”
公立醫院強勢入局，卻受困於制度藩籬
2020年初，新冠病毒肆虐。外地患者進不了北京，醫院又控制人流防止交叉感染，北大腫瘤醫院的門診樓隨之冷卻下來。
冷卻背後是被壓抑的需求。患者要複診，要拿葯，要檢查……患者急，醫院也急。“很多醫院嘗試做在線諮詢，但這不是診療，只是撓痒痒式的情緒安撫。”衡反修說。
急眾人所急，政策再度出手——為互聯網醫院審批大開綠燈，鼓勵在線診斷、開處方、寄藥品。一大批公立醫院在2020年拿到互聯網診療的執業許可，北大腫瘤醫院就是其中之一。
為儘快推出互聯網醫院，衡反修和團隊常常熬到半夜，直到2020年6月App正式上線。1年半后，北大腫瘤醫院線上門診量突破12萬，佔總門診量的12%。線上診療收入超1.5億，佔總門診收入的9%左右。衡反修高興又期待：“還有很大的增長空間。”
據《2021中國互聯網醫院發展報告》，2020年我國建成互聯網醫院達1004家，相比上一年的197家，增長超400%。其中，公立醫院發起的互聯網醫院佔據近7成。據動脈網數據，2021年1月至4月建成的146家互聯網醫院中，約四分之三由公立醫院主導建設。
很多公立醫院逐漸有這種意識——把散落在第三方平台的自家醫生“拉”回到自家平台上。但拉力顯然不夠強。最大的阻力在於物價和醫保跨域支付政策。
“國家圍繞互聯網醫院的服務定價、報銷、支付等已出台相關政策，但在省市醫保統籌區，這些政策卻未得到有效執行。”盧清君說。
定價，令公立性互聯網醫院陷入重重困境。
首先是醫事服務費普遍定價低。比如山東省，互聯網醫院複診一次僅收6元挂號費。定價太低，無法覆蓋成本，醫院負擔重，醫生積極性受挫。在某第三方平台上，記者看到，某三甲醫院乳腺外科副主任醫師，一次15分鐘電話問診定價499元。業內人士稱，在這種情況下，醫生完全可以“用腳投票”。
北京某三甲醫院相關負責人告訴記者，因互聯網醫院醫事服務費定價低，醫生積極性不高，醫院也沒有強制要求醫生線上接診，其互聯網醫院處於虧損和基本閑置的狀態。
還有些定價“一刀切”，專家號和普通號價格一樣。衡反修說：“醫院不靠這筆錢創收。但定價是一桿秤，衡量着醫生的勞動價值，應該有差異。而且，統一價格不利於患者分流。”
不過，公立性互聯網醫院受政策約束，定價只能按規定來。
醫學諮詢亦如此。由於醫學諮詢服務不屬於國家醫保目錄上的項目，醫保不對其定價。同時，醫院不能自行定價收費，否則相關部門會以“亂收費”名義開出巨額罰款。
“所以，公立性互聯網醫院要麼無償做醫學諮詢，要麼不做。很多醫院覺得，那不如不做。”盧清君無奈道，“原本最有資格和能力做醫學諮詢的公立醫院及其互聯網醫院，卻因收費限制而無法提供醫學諮詢和就醫指導服務。患者只能求助於企業搭建的醫學諮詢平台，資訊可信度和科學性都難保障。”
市場推波助瀾，互聯網醫院出現亂象
據現有規定，互聯網醫院只有兩種類型：實體醫療機構的互聯網醫院；依託實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院。
無論哪一種，互聯網醫院必須依託實體醫療機構。企業參與互聯網醫院建設只能作為技術供應方。“但在金融運作巨大利益驅使下，部分互聯網醫院被當做用於資本運作的‘牌照’，而且違規違法的動作很多。”盧清君表示。
比如，一些互聯網企業依託基層一級醫療機構獲得互聯網醫院執業許可證后，主導了互聯網醫院的建設運營管理，試圖把醫院變成“企業”，甚至藉助互聯網醫院資質開展“先開藥後補方”、以諮詢名義變相進行互聯網首診、處方壟斷加價等違法行為。
此外，還有些企業提供不專業的技術對接方案，給醫院數據安全、生產系統的業務性能以及患者隱私保護帶來潛在風險。“很多企業想的是搶入口、搶賽道、搶融資，但真正要把互聯網醫院建好，需要業務和技術上的長期積累和沉澱。”曹磊直言。
由於一些企業熱衷於跑馬圈地，互聯網醫院的真正面容變得模糊不清。“因為，關於互聯網醫院的很多概念被混淆了。”盧清君說。
業內人士寄希望於強有力的監督手段遏制上述亂象。目前，全國絕大部分省市都建立了互聯網醫院監管平台，國家衛健委已發布互聯網醫院行業准入規範和細則，《互聯網診療監管細則（徵求意見稿）》也已向全社會公開徵求意見。可是，省級監管平台能力參差不齊，而且普遍缺乏監督執法力度。
“誰來管？誰來罰？罰多少？衛生監督、市場監督的執法權限和執法範圍不明確。”盧清君說，“現在是有監督管理條文、沒有監督執法機制。假如只有法律、沒有警察，能制止犯罪嗎？”
衡反修也表示，互聯網醫院監管平台主要用來准入登記和傳輸基本數據，現場複核、行政處罰等實質性監管手段的確有欠缺。
通往互聯網醫院的路並不明朗，很多醫院在建與不建互聯網醫院的十字路口張望。
對此，盧清君解釋：“關於互聯網醫院發展的地方政策配套措施未及時跟進中央政策，且互聯網醫院監督執法主體缺位，現有政策難以有效落實，制約了我國互聯網醫院規模化和規範化發展。”
走出困境，需要政府和醫院共同努力
專家認為，互聯網醫院發展的當務之急是走出“建不起來”和“建而不用”的困境。
從政府層面看，盧清君建議地方政府儘快完善配套措施。“一是地方准入政策不能過嚴，如果省級准入標準超出了國家准入原則，是不合理的。二是及時調整互聯網+醫療相關物價趨向合理，各醫保統籌區應遵照國家部委相關政策的基本原則，結合實際情況，科學測算互聯網醫院建設運維成本，讓定價覆蓋成本又能充分體現對醫師勞動價值的尊重。”
針對互聯網+非醫療服務，專家表示，有關部門應建立非營利性醫療機構開展醫學諮詢等非診療行為的定價機制，落實“放管服”政策，將非診療服務行為的定價權交給服務提供方，並與醫保部門和衛生監督管理部門協同一致。
與此同時，當地政府應積極承擔監督責任。盧清君認為，互聯網+醫療的過程監管應由互聯網醫院註冊地的衛生監督部門履行監督執法責任，要強化互聯網醫院依託的實體醫療機構的執業管理責任。
“破除互聯網+醫療發展的政策藩籬，需要各級衛生健康、衛生監督、醫療保障等行政部門加強上下級聯動、跨部門協商，務實貫徹各部委的頂層設計和指導意見。”盧清君說。
從醫院層面來看，專家強調，醫院管理者要統籌考慮。
“互聯網醫院的前提一定是安全。”衡反修說，診療安全排在第一位，首診沒有納入互聯網醫院就是出於對安全的考量。數據安全也很重要，診療數據要對接互聯網，數據接口多，要防止信息泄露。
做好頂層設計是互聯網醫院的關鍵。“我國關於互聯網醫院建設的政策體系比較完善，醫院要按照指揮棒來，找準定位、補齊短板，做好成本和質量控制。在此基礎上，做出特色，並且不斷疊加新功能、優化使用者體驗。”曹磊強調，“互聯網醫院建設不是簡單的信息化項目，醫院一把手一定要統籌各部門參與，不能扔給信息中心做甩手掌柜。”
衡反修對此很認同。北大腫瘤醫院建互聯網醫院時，來自不同部門和科室的專家經常一起討論：患者和醫生有哪些需求，怎麼利用互聯網醫院滿足他們。
在線接診患者時，偶爾會出現電腦卡頓甚至黑屏的現象。陳輝希望能不斷改進技術，優化互聯網醫院系統。盧清君強調：“醫院管理者一定要有足夠的膽量做技術創新，並且充分考慮技術的優越性和風險性。能不能用人臉作為密鑰？在違反保密原則的情況下就不能用。能不能將HIS與外部系統直接對接？在干擾HIS工作狀態時，就是要規避這些風險。技術問題都想清楚了再用。另外，互聯網醫院的管理者要務實，不能搞數據造假。”
曹磊感慨，近年來在互聯網醫院的浪潮中，有人看到了風向，有人看到了阻力，有人在期盼政策，“無論如何，在可預見的未來，公立醫院推動互聯網醫院建設高質量發展是必然趨勢。”
而在起起伏伏中，王曉東堅信，無論醫院以何種形式存在，醫學面對的不僅是疾病，也是人類的情感和人性，醫學的人文關懷不會缺席，醫學的初心不能被忘記。（報道中孫靜為化名）