如今很多人看身上的脂肪不順眼，欲除之而後快。一方面，越來越多的醫學證據顯示，多餘的脂肪會帶來重大的健康風險，是糖尿病、心臟病、卒中、骨關節炎、睡眠呼吸暫停，以及十幾種癌症的風險因素。
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另一方面，確實很多人身上的脂肪越來越多，肥胖率不斷上升。按照普遍的定義，身體質量指數（BMI）在25~29的成年人屬於“超重”，達到30屬於“肥胖”。而最新的《中國居民營養與慢性病狀況報告》數據顯示，中國成年人當中超重比例已達34.3%，肥胖比例16.4%，加起來已超過了半數！
然而，不是所有人都認同“減脂才是改善健康狀況的王道”。《科學》雜誌最近發表的一篇文章中，有些研究人員和臨床醫生指出，體重大、體脂高並不等於不健康。他們正在從基因、動物模型、人群差異等不同角度理解脂肪，理解肥胖和健康的真正關係。
胖≠不健康
在德克薩斯大學西南醫學中心的實驗室里，糖尿病研究專家Philipp Scherer教授和同事養的一群小鼠，曾被稱為世界上最胖的小鼠：它們的體重達到130克，換算為人類，相當於一個體重550斤的人。
這些大塊頭小鼠背負了沉重的脂肪，不停地吃吃吃，按說這樣很容易“三高”，出現類似於2型糖尿病的代謝問題。然而檢查下來，這些小鼠的膽固醇水平正常，血糖水平正常，用Scherer教授的話說，簡直太健康了！
▲經過基因改造的小鼠（左），體重有普通小鼠（右）的5倍，但沒有出現代謝問題（圖片來源：參考資料[1]；Christine Kusminski And Philipp Scherer/UT SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER）
為什麼會長那麼胖卻又胖得健康，這和它們的特殊基因有關。由於這些小鼠的父母分別接受過基因工程的改造，它們的體內有一種激素偏少，還有另一種激素偏多。偏少的激素叫瘦素（leptin），由胃腸道分泌，會在你吃飽時通知大腦“別吃了”。缺少瘦素讓小鼠不知道什麼叫飽，毫無節制地吃，自然也就長胖了——瘦素分泌不足的人也是如此。另一種偏多的激素叫脂聯素（adiponectin），專門由脂肪細胞分泌。Scherer教授發現並研究了脂聯素多年，他認為，這種蛋白分子有助於抵擋與肥胖有關的代謝疾病。
這群極度肥胖的小鼠清楚地告訴人類：肥胖和代謝健康可以共存。
代謝健康型肥胖
在劍橋大學研究代謝疾病的Antonio Vidal-Puig教授也從很多患者中注意到，健康與肥胖程度的關係沒有那麼簡單。比如，同樣是體重兩三百斤的肥胖症患者，有的人血脂異常、血糖高，有的人卻能一切正常；相反，有的人明明體重正常，甚至很清瘦，也有可能胰島素抵抗，患上糖尿病。
有些科學家因此提出了“代謝健康型肥胖”（簡稱MHO）的概念。怎樣算代謝健康，目前還沒有公認的明確標準，不同的研究給出了不同的定義。比較多的研究參考了代謝綜合征的特點，看肥胖人士是否具有心血管疾病相關的主要風險因素，包括：腰粗，血壓高，高密度脂蛋白膽固醇（“好”膽固醇）低，甘油三酯高，血糖水平高，等等。一般超過2項就不屬於代謝健康。
代謝健康型肥胖有多常見？德國人類營養學研究所的Matthias Schulze教授和同事在今年早些時候發表了一篇論文，基於近40萬人的醫療數據，對代謝健康提出了三個關鍵標準：未服用藥物的情況下收縮壓低於130；沒有糖尿病；腰臀比女性低於0.95，男性低於1.03。根據這個定義，他們估測在英美人群中大約有20%~40%的人屬於代謝健康型肥胖。
進一步分析與死亡率的關係，他們還發現，在超過14年的隨訪時間裡，代謝健康型肥胖的人，死於心臟病、卒中、糖尿病或其他原因的可能性甚至低於那些代謝健康且BMI正常的人。
脂肪堆積在哪兒
還有不少研究者也和Schulze教授一樣注意到了腰臀比的重要性。他們指出，脂肪儲存在腹部的內臟周圍，還是軀幹和四肢的皮膚下面，對健康的影響很不一樣。
大規模人群研究的結果顯示，與大腿、手臂和背部皮下脂肪厚的人相比，腰腹部脂肪多的人出現健康問題的風險更高。影像學研究顯示，堆積在肝臟、胰腺和肌肉中的脂肪組織會產生炎症分子。
相比之下，分佈在皮下的脂肪，似乎有促進健康的作用。皮下脂肪可以儲存能量，並為肌肉和骨骼提供緩衝。有一些研究表明，對於癌症或心力衰竭的患者來說，微胖要比偏瘦來得好。
皮下脂肪還充當了脂滴的“收納區“，以免多餘的脂滴沉積到內臟引起疾病。事實上，有一種叫做脂肪萎縮綜合征的罕見遺傳病，患者四肢消瘦，無法積累皮下脂肪，與此同時，他們很容易出現糖尿病和脂肪肝的問題。“脂肪是我們的朋友，我們需要脂肪。”Scherer教授說，“如果沒有脂肪組織，那就麻煩了。”
還記得Scherer教授的超級肥胖但代謝健康的小鼠嗎？掃描它們的脂肪組織分佈，研究人員也看到，它們的脂肪大部分屬於皮下脂肪。Scherer教授在研究脂聯素時發現，這種激素可以促進脂肪儲存在皮下，並有助於小鼠在變老的過程中仍舊保持代謝健康。
那代謝健康型肥胖和有代謝問題的肥胖者，皮下脂肪有什麼不同呢？聖路易斯華盛頓大學（WUSTL）人類營養中心主任Samuel Klein教授正在研究這個問題。在今年發表的一篇論文中，他的研究團隊發現，代謝不健康的肥胖症患者，皮下脂肪組織擴張受損，組織纖維化增加，導致脂肪容易從皮下轉移到內臟周圍。
影響脂肪和代謝的“雙面基因”
任職於美國西奈山伊坎醫學院的Ruth Loos教授從事遺傳學研究，想要找出影響肥胖的基因變異。
2021年，她的研究團隊發表了一篇研究論文，找到了62個有“雙重作用”的基因變異。這些基因變異一方面會讓人有更高的體脂，更高的BMI，另一方面又與心臟病、代謝疾病的風險降低有關，可以抵消肥胖對健康的負面影響。其中有些基因的功能涉及脂肪分佈，有些調節胰島素信號，有的促進白色脂肪組織向褐色脂肪組織轉變，還有的調控炎症。
Vidal-Puig教授正在與Loos教授合作，進一步研究這些基因變異，尤其是有助於提高皮下脂肪的儲存能力或減少炎症的基因，從而更好地理解為什麼有些肥胖的人能保持代謝健康。
減肥的意義
也有些科學家提出，所謂的代謝健康型肥胖可能只是一時的代謝健康，超重、肥胖的人在十年、二十年後，可能比體重正常的人更容易出現代謝問題。
此外，肥胖對健康的影響不只與代謝有關，還需要考慮身體的其他方面，比如關節磨損，睡眠呼吸暫停。像Scherer教授的超級肥胖小鼠，儘管代謝健康，但它們並沒有過上正常的生活。由於體型過於巨大，這些小鼠容易在翻身時卡住，有的因無法翻身而不幸死於脫水。此外，減肥的回報可能體現在其他方面，比如面對的社會壓力。
支持把肥胖與健康分開看待的科研人員與臨床醫生則強調，對於需要治療的肥胖症患者，醫生常常會建議患者減肥，但我們不應該只把注意力放在體重上，而應該多關注代謝指標的改善，多關注甘油三酯、血壓的變化，關注腰臀比的變化。
Vidal-Puig教授指出，讓身體代謝更健康的方法之一就是加強鍛煉，即使體重沒有輕，但可以改善身體對胰島素的反應，並且有助於清除肝臟中的脂肪。“我一直說，鍛煉是為了健康，不是為了減少脂肪。”
參考資料：
[1] Jennifer Couzin-Frankel （2021） Obesity doesn’t always mean illhealth。 Here’s what scientists are learning。 Science。 doi：10.1126/science.abl6592
[2] Ja-Young Kim et al。， （2007） Obesity-associatedimprovements in metabolic profile through expansion of adipose tissue。 J ClinInvest。 Doi： 10.1172/JCI31021
[3] Gordon I。 Smith et al。， （2019） Metabolicallyhealthy obesity： facts and fantasies。 J Clin Invest。 doi： 10.1172/JCI129186
[4] Huang，L.O。， Rauch， A。， Mazzaferro， E。 et al。 （2021）。Genome-wide discovery of genetic locithat uncouple excess adiposity from its comorbidities。 Nat Metab https：//doi.org/10.1038/s42255-021-00346-2